Поражение спинного мозга детей

Повреждение спинного мозга у ребенка: причины, диагностика, лечение

Поражение спинного мозга детей

Повреждения спинного мозга, также как и повреждения головы, могут быть связаны с родовой травмой, случайными и неслучайными причинами.

а) Повреждение спинного мозга младенца. Внутриутробная травма может привести к повреждению спинного мозга, особенно в случае, когда голова ребенка фиксирована, а живот матери отвисает.

Родовая травма шейного отдела спинного мозга подробно описана в случаях тазового предлежания и при наложении щипцов и являлась нередким клиническим диагнозом во времена высокой частоты родовой травмы, частота ее в случае смерти новорожденного составляла 10-33% (Towbin, 1970).

Подъем тела младенца над животом матери, в то время как голова все еще находится в фиксированном состоянии, также может приводить к переломам затылочных костей и кровоизлияниям в мозжечок или травме пояснично-грудного отдела позвоночника.

Повреждение спинного мозга может локализоваться а атлантоаксиальной области, С5/Т1 или, в более редких случаях, в пояснично-грудном отделе.

При аутопсии выявляются кровоизлияния в карманы корешков, разрыв корешков спинного мозга, спинальные эпидуральные кровоизлияния и паренхиматозные кровоизлияния в спинной мозг (Yates, 1959).

б) Случайная травма спинного мозга. Случайные травмы спинного мозга редко встречаются в детском возрасте.

По результатам одного из проведенных в США исследований с участием 103 детей, которым проводилось лечение по поводу травмы шейного отдела спинного мозга (средний возраст составил приблизительно 10 лет), в 50% случаев причиной являлась ДТП, в 25% — спортивная травма, третьей по частоте причиной являлись падения (Brown et al., 2001). По результатам недавних исследований автотравма являлась причиной повреждений в 40% случаев, падения — в 35% случаев, а спортивные травмы — в 17,5% случаев (Leonard et al., 2007).

По результатам крупных исследований на основании данных регистрации травм в Великобритании и сетевой базы данных исследований 1989-2000 гг. выявлено 2,7% травм позвоночника, 0,6% травм спинного мозга и 0,15% травм спинного мозга без рентгенологических изменений (Martin et al., 2004) (SCIWORA).

в) Неслучайные повреждения синного мозга. Сопутствующее повреждения шейного отдела позвоночника с эпидуральными спинальными кровоизлияниями и кровоподтеками в области цервико-медуллярного соединения, вероятно, недооценены. Описанные изменения обнаруживались в 5 из 6 смертельных случаев «хлыстовой травмы» в результате встряхивания (Hadley et al., 1989).

Проведено исследование с повторным обследованием с целью выявления патологии спинного и продолговатого мозга при неслучайной черепно-мозговой травме (Geddes et al.

, 2001), по результатам которого спинальное эпидуральное кровоизлияние, локализованное повреждение аксонов в области черепно-позвоночного соединения и повреждение корешков спинного мозга и ствола мозга выявлено у 11 из 37 детей после встряхивания.

Описанные повреждения следует подозревать у пациентов с остановкой дыхания или при наступлении смерти без выявления значимой субдуральной гематомы или отека мозга (см. описание цервико-медуллярного синдрома выше).

г) Патологические изменения при повреждении спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга повреждается чаще всего (С1-С2, С5-С6). Вторыми по частоте участками повреждения являются сегменты Т12-L1 и L2-L5.

При повреждении шейного отдела спинного мозга часто встречаются вывихи, а при повреждении пояснично-грудного отдела — компрессионные переломы.

Грудной отдел позвоночника поддерживается ребрами, но при возникновении переломов часто возникают неврологические симптомы.

Спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2 поясничного отдела позвоночника и повреждения ниже данного уровня приведут только к поражению конского хвоста. В данной области находятся способные регенерировать волокна периферических мотонейронов.

Из 89 детей с переломами позвоночника или переломо-вывихами пояснично-грудного отдела позвоночника (Dogan et al., 2007) у 85% не было выявлено серьезных необратимых повреждений спинного мозга.

Зуб второго шейного позвонка имеет эпифиз, который не окостеневает до семилетнего возраста, таким образом эпифизеолиз зуба второго шейного позвонка со смещением вперед является травмой, характерной для очень маленьких детей.

д) Клинические проявления. Клинические проявления повреждений спинного мозга варьируют в зависимости от локализации травмы, пораженных структур и тяжести повреждения.

Повреждение спинного мозга у новорожденных приводит к внезапной смерти во время родов или тетерапарезу (который может имитировать спинальную мышечную атрофию Вердинга-Хоффмана), вялому парапарезу, двустороннему спинальному параличу Эрба или парезу диафрагмы и дыхательных мышц (что требует постоянной искусственной вентиляции). Могут отмечаться очень живые спинальные сгибательные рефлексы, что маскирует истинный парапарез.

Сотрясение спинного мозга приводит к транзиторным неврологическим повреждениям с неясным механизмом развития.

Утрата функции может быть полной или частичной, но признаки выздоровления появляются в течение часов или нескольких дней.

Часто отмечается полное восстановление с сохранением физикальных признаков или симптомов дисфункции спинного мозга. Топографические синдромы поражения спинного мозга приведены в таблице ниже.

При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается спинальный шок, затрагивающий отделы, находящиеся ниже поврежденного сегмента. Данное состояние характеризуется полной утратой двигательных и чувствительных функций и контроля над сфинктерами и сопровождается полной арефлексией, продолжающейся 2-6 недель.

Постепенно восстанавливается мышечный ответ на пораженном участке, возникает спастичность с разгибательными рефлекса ми стопы, восстанавливается большая часть сгибательных рефлексов с последующим усилением глубоких сухожильных рефлексов.

В конце появляются рефлексы разгибателей (спазмы), которые становятся преобладающим рефлекторным ответом.

Конечная клиническая картина повреждения спинного мозга в наиболее тяжелых случаях может быть представлена только рефлекторной активностью; при меньшей тяжести поражения функций сохраняются в различной степени.

У трех четвертей пациентов с физиологически неполным поражением спинного мозга отмечалось значимое улучшение, более половины полностью выздоровели, в то время как сходные показатели улучшения отмечались только у 10% пациентов с физиологически полным разрывом спинного мозга (Hamilton и Myles, 1992).

е) Рентгенологические изменения. Рентгенологические исследования являются обязательными при травме спинного мозга. Часто выявляется перелом или вывих, но для их выявления может понадобиться особый вариант КТ с использованием трехмерных моделей.

КТ (в частности, спиральная КТ) может выявить повреждения костей, не замеченные на рентгеновском снимке.

Тем не менее, все манипуляции с пациентом следует осуществлять максимально осторожно для предотвращения появления повреждений или усиления уже имеющейся травмы.

МРТ в настоящее время является методом выбора при выявлении наличия или отсутствия сдавления и соответствующей протяженности поврежденных нервных структур. У детей возможно многоуровневое повреждение, и необходимо исследовать весь позвоночник.

На МРТ можно выявить отек спинного мозга, набухание задних отделов, повреждение связок, кровотечение в спинном мозге, кровоизлияния в карманы корешков и разрывы корешков нервов.

МРТ позволяет получить достоверную информацию о самом спинном мозге: острые кровоизлияния и свищи дают низкий сигнал в Т1-режиме, в то время как отек и точечные кровоизлияния выявляются хорошо (Davis, 1995).

Гематомиелия на МРТ свидетельствует об очень плохом прогнозе. При поздней визуализации можно выявить образование полостей в спинном мозге, которые могут прогрессировать вне зависимости от случайного или хирургического происхождения травмы (Avrahami et al., 1989).

ж) Лечение повреждения спинного мозга. Лечение повреждений спинного мозга в острой стадии включает придание правильной позы и предотвращение движений, в особенности это касается травм шейного отдела (Sonntag и Hadley, 1988).

Относительно большой размер головы у детей приводит к сгибанию шеи, если ребенок просто лежит на плоской твердой поверхности.

При всех серьезных травмах, особенно при повреждении головы, следует рассматривать вероятность травмы спинного мозга, и в настоящее время парамедики всегда иммобилизуют шейный отдел позвоночника и ведут пациента как при повреждении позвоночника до тех пор, пока не доказано обратное.

Консервативное лечение предпочтительно при стабильном состоянии позвоночника и отсутствии сдавления спинного мозга по результатам визуализации. Иммобилизация позвоночника может проводиться с помощью филадельфийского воротника или галоаппарата.

В определенных случаях может быть показано скелетное вытяжение в раме Страйкера с использованием черепных фиксаторов или без них. Проводятся исследования с применением метилпреднизолона в высоких дозах (30 мг/кг болюсно, затем 5,4 мг/кг в час в течение 23 часов).

Несмотря на вдохновляющие результаты применения GM1 ганглиозидов, имеются серьезные сомнения в их эффективности и безопасности.

Хирургическое лечение показано: 1) в случае подозрения на блок спинномозгового канала, 2) при ранениях с фрагментами костей в позвоночном канале и 3) при возможности ухудшения неврологических нарушений из-за вероятного наличия поддающейся лечению спинальной эпидуральной гематомы (Tender и Awasthi, 2004),

4) в случае вывиха позвоночника, не поддающегося коррекции с помощью скелетного вытяжения.

Для восстановления стабильности может понадобиться укрепление шейного отдела позвоночника и пересадка кости.

Любое хирургическое вмешательство должно проводиться под контролем соматосенсорных вызванных потенциалов; в случае, если вызванные потенциалы отсутствуют или не улучшаются при проведении хирургического лечения, можно говорить о неблагоприятном прогнозе (Tsirikos et al., 2004).

– Также рекомендуем “Энцефалопатия при отравлении, утоплении у ребенка”

Редактор: Искандер Милевски. 26.12.2018

Оглавление темы “Энцефалопатия у детей.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/povregdenie_spinnogo_mozga_u_detei.html

Заболевания спинного мозга у детей, боли в спине

Поражение спинного мозга детей

Начальную стадию сдавления спинного мозга, на которой еще отсутствуют очевидные двигательные или сенсорные расстройства, трудно определить.

Поставить правильный диагноз помогут следующие ранние клинические признаки: 1) искривление позвоночника, трудности с поддержанием позы; 2) боль в спине или животе, возникающая внезапно во время сна; 3) неадекватная реакция (повышение чувствительности) позвоночного столба на локальное надавливание и перкуссию; 4) часто корешковые боли возникают в продромальном периоде при росте экстрамедуллярных опухолей; эти опухоли, как правило, происходят из задних нервных корешков; 5) расстройства функции мочевого пузыря и кишечника могут быть первыми симптомами сдавления крестцовых сегментов или conus medullaris; 6) соматотопическая организация чувствительных волокон такова, что крестцовые и поясничные дерматомы располагаются ближе к поверхности спинного мозга, так что при сдавлении извне прежде всего нарушается чувствительность в аногенительной области и в нижних конечностях.

Как часто спинальные аномалии у здоровых в целом детей протекают бессимптомно?

Примерно у 5% детей обнаруживается spina bifida occulta – неполное слияние дуг позвонков. Как правило, данная патология выявляется только при рентгенологическом исследовании. В основном поражаются позвонки L5 и S1.

В каких случаях предполагается скрытое несращение позвоночника?

На скрытое несращение позвоночника указывают следующие признаки, выявляемые в области средней линии спины: 1) участки аномального оволосения; 2) патологические изменения кожных покровов (например гемангиома или пигментный невус); 3) ямочки, желобки или подкожные образования в нижних отделах спины. Эти признаки сочетаются с аномалиями развития позвонков в 80-90% случаев. На данную патологию может указывать прогрессирующая мышечная слабость или нарушения чувствительности в нижних конечностях, нарушения походки, деформация стоп, а также неврогенная дисфункция мочевого пузыря и кишечника.

Каковы анатомические признаки миеломенингоцеле?

Миеломенингоцеле – это комплексная, многогранная врожденная структурная патология, характеризующуюся неполным закрытием эмбриональной нервной борозды.

Анатомические признаки миеломенингоцеле: 1) наличие несросшихся дуг позвонков (spina bifida); 2) кистозная дилатация оболочек спинного мозга (meningocele); 3) кистозная дилатация собственно спинного мозга (myelocele); 4) гидроцефалия и другие аномалии развития головного мозга.

Какие врожденные патологии головного мозга сочетаются с миеломенингоцеле?

1. Мальформация Арнольда-Киари II типа наблюдается при аномалиях развития ромбовидного мозга, при которых он располагается в задней малой черепной ямке. Отмечается смещение продолговатого мозга и миндалин мозжечка в область, где обычно локализуются верхние шейные сегменты спинного мозга.

Выявляется сужение aqueductus cerebri, что приводит к нарушению оттока спинномозговой жидкости и развитию гидроцефалии. Мальформация Арнольда-Киари иногда сочетается с другими аномалиями развития коры больших полушарий головного мозга. 2.

Более серьезной патологией является мальформация мозжечка, в основе которой лежит максимальная степень дизрафии. Неполное сращение костей черепа приводит к образованию cranium bifidum. При выпадении аномальной ткани мозга через межкостную расщелину возникает энцефалоцеле.

При тяжелых формах незакрытия нервной борозды кости черепа остаются практически несращенными; в наиболее тяжелых случаях отмечается анэнцефалия.

3. Гидроцефалия выявляется у 95% детей с торакальным или высоким люмбальным миеломенингоцеле.

Вероятность развития гидроцефалии тем меньше, чем ниже расположен дефект (минимальная вероятность развития гидроцефалии – 60% – имеет место при крестцовой локализации).

Показано ли кесарево сечение, если диагноз миеломенингоцеле был поставлен пренатально?

Исследование показало, что у детей, родившихся посредством кесарева сечения, проведенного до начала родовой деятельности, к 2-летнему возрасту паралич развивается значительно реже, чем у детей, родившихся естественным путем.

Какова основная причина развития стридора у ребенка с миеломенингоцеле?

Стридор обычно возникает при дисфункции блуждающего нерва, который иннервирует мышцы ых связок. При расслаблении этих мышц края связок соприкасаются друг с другом; когда человек говорит – они расходятся.

При двухсторонних параличах блуждающего нерва свободные края ых связок приходят в соприкосновение друг с другом и перекрывают ток воздуха, что приводит к стридорозному дыханию. При наличии такого симптома вероятна врожденная гипо- или аплазия двигательного ядра n. vagus.

Считается, что наиболее часто данная патология развивается вследствие механического растяжения ядра нерва при гидроцефалии, когда ромбовидный мозг смещается книзу. Шунтирование в этом случае может улучшить состояние больного.

Возникновение стридора через некоторый промежуток времени указывает на повторное развитие гидроцефалии, обусловленное несостоятельностью установленного шунта.

Какие четыре основных способа коррекции используются при недержании мочи у больных с менингоцеле?

Примерно у 80% больных отмечается неврологическая дисфункция мочевого пузыря, при которой пузырь имеет малый объем, стенки его ригидны, а сфинктер не создает препятствия для оттока мочи. Существуют следующие способы коррекции: 1.

Регулярная катетеризация, посредством которой достигается более полное опустошение мочевого пузыря, чем при приеме Креде. 2. Установка искусственного сфинктера, в результате которой увеличивается выходное сопротивление. 3. Хирургическое отведение мочи (например кожная везикостомия) – используется редко.   4.

Проведение расширяющей цистопластики с целью увеличения объема мочевого пузыря в сочетании с введением спазмолитика оксибутинина.

Как часто миеломенингоцеле сочетается с задержкой умственного развития?

Задержка умственного развития отмечается лишь у 15-20% больных с миеломенингоцеле; сама по себе гидроцефалия не вызывает ее. (Дети, которым была проведена адекватная коррекция врожденной гидроцефалии, вызванной стенозом aqueductus cerebri, обычно развиваются нормально.

) Снижение интеллекта чаще наблюдается у больных с поражением верхних отделов спинного мозга, гидроцефалией, наличием вентрикуло-перитонеальных шунтов, а также с внутричерепными кровоизлияниями или инфекциями в анамнезе.

Задержка умственного развития в большинстве случаев обусловлена вторичной приобретенной инфекцией центральной нервной системы, а также нарушениями миграции и дифференциации нейронов (данные нарушения обнаруживаются при микроскопическом исследовании), которые нередко сочетаются с макроскопически выявляемой мальформацией ромбовидного мозга.

Как симптомы заболевания у детей, родившихся с миеломенингоцеле, зависят от локализации поражения?

Торакальный отдел Невозможно сгибание в тазобедренных суставах; почти никто из детей младшего возраста не может передвигаться самостоятельно, только около 1/3 подростков способны передвигаться при помощи подпорок и костылей.

Верхний поясничный отдел (L1, L2)

Сгибание в тазобедренных суставах возможно, однако невозможно разгибание в коленных суставах; примерно 1/3 детей и подростков способны самостоятельно передвигаться, но лишь с помощью особых вспомогательных устройств.

Средний поясничный отдел (L3)

Больные способны осуществлять сгибание в тазобедренных суставах и разгибание в коленных суставах; при данной локализации поражения пациентов, которые могут передвигаться самостоятельно, больше, чем пациентов с локализацией поражения в области верхнего поясничного отдела, и меньше, чем больных с локализацией поражения в области нижнего поясничного отдела.

Нижний поясничный отдел (L4, L5)

Больные могут сгибать ноги в коленных суставах и осуществлять разгибание в голеностопных суставах; примерно 1/2 больных детей младшего возраста и почти все пациенты-подростки способны передвигаться с помощью подпорок и костылей различных моделей.

Крестцовый отдел (S1-S4)

Возможно сгибание в голеностопных суставах и совершение движений пальцами; почти все больные (дети и подростки) могут перемещаться при помощи простейших вспомогательных средств или без таковых.  
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф

Источник: https://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/4551/

Поражения спинного мозга причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Поражение спинного мозга детей

Поражения спинного мозга — поражение любого сегмента или пары спинномозговых нервов, которое возникает из-за перенесённых травм и хирургических вмешательств, на фоне дегенеративных заболеваний и опухолевых процессов.

В эту группу заболеваний входят опасные патологии, которые чреваты нарушением или полной потерей чувствительности, невозможностью контролировать работу внутренних органов, летальным исходом.

Любые виды поражений спинного мозга важно лечить как можно раньше — для этого стоит обратиться к неврологу, травматологу, ортопеду, онкологу или другому профильному специалисту.

Причины поражений спинного мозга

  • Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли спинного мозга, которые могут прорастать в канале спинного мозга или сдавливать его снаружи, например, менингиомы, гемангиомы, хордомы и другие;
  • метастазы, которые прорастают в позвоночник из других органов, например, при раке груди, лёгких или карциноме простаты и могут возникать через десятилетия даже после радикального удаления опухоли;
  • рассеянный склероз с поражением отдельных участков белого вещества спинного мозга;
  • воспалительные процессы, которые сопровождают инфекционные заболевания и общие инфекционные процессы в организме, сепсис, а также могут сопровождать остеомиелит костей позвоночника;
  • перенесённые травмы, в том числе проникающие и непроникающие огнестрельные ранения, колото-резаные раны, переломы;
  • сосудистые нарушения, например, варикозное расширение позвоночных вен, атеросклероз, поражения сосудов сахарным диабетом, которые провоцируют ишемию спинного мозга;
  • дегенеративные нарушения, в том числе остеохондроз, болезнь Бехтерева, спондилез, межпозвоночные грыжи, чреватые компрессией спинного мозга.

Симптомы поражений спинного мозга

  • Двигательные нарушения — зависят от уровня поражения спинного мозга, развиваются в виде пареза или полного паралича;
  • изменения чувствительности — существенное снижение или полная потеря температурной, болевой и вибрационной чувствительности ниже уровня поражения, которое иногда сопровождается покалыванием, онемением, ощущением бегающих мурашек;
  • вегетативные нарушения — локальное изменение температуры тела, чрезмерная сухость кожи или патологическое потоотделение, нарушение трофики тканей с образованием пролежней и трофических язв;
  • затруднения с мочеиспусканием и опорожнением, невозможность контролировать эти процессы;
  • болевой синдром, который возникает по средней линии спины и в зависимости от поражённого участка спинного мозга распространяется на верхние или нижние конечности.

Разновидности

В зависимости от локализации патологии, выделяют следующие виды поражений позвоночного столба и корешков спинного мозга:

В шейном отделе позвоночника

При локализации проблемы в нижнем шейном отделе у пациента возникают расстройства чувствительности, паралич рук и ног, нарушения мочеиспускания. Это наиболее опасная форма патологии, так как ее негативные последствия сказываются на всех участках организма и органах, расположенных ниже места поражения.

В грудном отделе

Для поражения верхнего грудного отдела характерны такие же проявления, как описаны выше, а также центральный паралич рук. Если патология охватывает нижний грудной отдел, наряду с двигательными расстройствами развиваются нарушения мочеиспускания, ослабевают верхние, выпадают нижние и средние брюшные рефлексы.

В пояснично-крестцовом отделе

У пациента происходит расстройство чувствительности книзу от места поражения, возникает паралич мышц бедра и голени, выпадают коленные рефлексы, развиваются нарушения мочеиспускания. Для поражения конского хвоста характерна потеря чувствительности в области промежности, нарушение функций и паралич мышц ног.

Чтобы оценить состояние спинного мозга и выявить нарушения, пациентам рекомендуют пройти КТ или МРТ, рентгенографию, миелографию. При необходимости назначают лабораторные анализы крови и мочи, пункцию с исследованием спинномозговой жидкости.

Для диагностики позвоночника и спинного мозга в клинике ЦМРТ пациентов проводят на следующие инструментальные исследования:

При поражениях спинного мозга любого происхождения важно как можно быстрее начать лечение — купировать приступ боли и устранить первопричину проблемы. Чтобы вылечить пациента, невролог, ортопед или травматолог подбирает медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, хирург проводит оперативное вмешательство.

В клинике ЦМРТ пациенту отказывают неотложную помощь и оперативно начинают медикаментозное или хирургическое лечение, а также проводят реабилитацию с физиотерапией, лечебным массажем и физкультурой:

Осложнения

Поражение спинного мозга — опасное состояние, которое чревато рядом осложнений:

  • воспалительными процессами — трофическими язвами, пролежнями, пневмонией, абсцессом спинного мозга, циститами и восходящей инфекцией мочевыводящих путей;
  • нарушениями работы внутренних органов — желудочно-кишечными кровотечениями, гастритом, энтероколитом, образованием камней в жёлчном пузыре и почках, аритмией, инфарктом;
  • нарушениями метаболизма — повышением сахара, калия и кальция, критическим снижением уровня белка при анатомическом перерыве спинного мозга;
  • ортопедическими нарушениями — искривлением позвоночника, разной длиной конечностей, невозможностью полноценно ходить;
  • в наиболее тяжёлых случаях — полной потерей двигательной функции и летальным исходом.

Профилактика поражений спинного мозга

  • Соблюдайте осторожность при вождении авто, занятиях спортом и других травмоопасных видах деятельности;
  • не допускайте нарушений осанки, подберите удобный матрас, сумку и ортопедическую обувь;
  • регулярно проходите плановые медосмотры и лечите выявленные заболевания опорно-двигательного аппарата, внутренних органов.

Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Открыть скан отзыва

Array( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Источник: https://cmrt.ru/zabolevaniya/nervnoy-sistemy/porazheniya-spinnogo-mozga/

Лечение Детей
Добавить комментарий