Стандарты лечения пневмонии у детей

Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей

Стандарты лечения пневмонии у детей

Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 г.

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ 

Определение и этиология

В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме».

Основная масса пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развивается на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном лечении.

В ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с «рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная этиология. Основным бактериальным возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий в возрасте до 5 лет 70-85% случаев.

У детей в возрасте до 5-6 лет возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей – М. pneumoniae и C. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний.

Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.

У детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывают кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. «Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно C. trachomatis – результат перинатального инфицирования от зараженной матери.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В России пневмококки, в основном, чувствительны к β-лактамам (89% к пенициллину и >99% к амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка – к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения – на 100%). Из числа макролидов в отношении H.

influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения.

Чувствительность пневмококков к макролидам – 92% (азитромицин) – 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков не-чувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам.

Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину – 95,5%, имипенему и ванкомицину – 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к котримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми.

Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо.Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.

Этиологический диагноз

Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы, типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей.

Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плеврального экссудата.

Серологический ответ – антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод.

Классификация

Внебольничные (домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию.

По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и нетяжелые (неосложненные) пневмонии.

Основными осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс, буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных – за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Симптоматика

Пневмония – острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis.

Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» – без классических физикальных симптомов – за основу диагностики следует принимать общие симптомы.

Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.

Тяжелая пневмония характеризуется – в отсутствие угрожаемых жизни симптомов – наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей – кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.

Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше признаки – при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома ( ≥60 в 1 мин у детей до 2 мес; ≥50 в 1 мин – от 2 мес до 1 года; ≥40 в 1 мин – от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов – укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.

Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%.

  Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания – wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении

Для типичных пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая температура и токсикоз – прежде всего, отказ от еды, – показание для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если оно недоступно.

При наиболее изученной атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим» конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без четкого контура, но возможны и плотные тени.

Этот алгоритм выявляет и атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни, вызванную C. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки, одышку.

Лабораторная диагностика

Анализ крови не является диагностическим для пневмонии, однако помогает дифференцировать типичные пневмонии (лейкоцитоз выше 15х109 у 60% больных) от атипичных (96% ниже 15х109).

В этом отношении помогает и определение СРБ (100% выше 30 мг/л при типичных по сравнению с 23% при атипичных) и особенно прокальцитонин – ПКТ (96% выше 2  нг/мл при типичных и 05 – при атипичных).

Анализ крови, СРБ и ПКТ в динамике при осложненных пневмониях в отсутствие полного эффекта лечения позволяют оценить динамику воспаления – микробного (рассасывание, абсцедирование) и иммунопатоогического (по динамике СОЭ – см. ниже).

Рентгеновское исследование

При ясной клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно позволяет уточнить форму пневмонии и исключить осложнения.

  Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные, без четких границ – для вызванных микоплазмой; при нетяжелых, необширных («амбулаторных») пневмониях, однако, эти различия могут отсутствовать.

Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени).

Очагово-сливные, лобарные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и многими рассматриваются как вирусные пневмонии.

При гладком течении посторная рентгенограмма не нужна, при осложненных формах УЗИ в динамике позволяет избежать повторную рентгенографию.

Осложнения пневмонии

Очагово-сливные пневмонии, обычно пневмококковые, характеризуются наличием богатых клетками инфильтратов с первых дней болезни, так что позднее назначение антибиотиков не влияет на их эволюцию. Их нагноение с опорожнением через бронх сопровождаясь усилением кашля, оставляя после себя буллы в легочной ткани.

Реже они прорываются в полость плевры с развитием пиопневмоторакса. Нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника.

Эти формы протекают обычно с синпневмоническим плевритом с начала болезни, выпот гнойный (рН 7,0-7,3), с полинуклеарным цитозом >5000 в 1 мкл, или фибринозно-гнойным (рН >7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл).

Метапневмонический плеврит (при пневмококковой, реже – при гемофилюсной инфекции) с серозно-фибринозным выпотом (цитоз 38С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе – нарастание одышки  и гипоксемии. Требует смены антибиотика.

Очень тяжелая пневмония требует парентерального введения антибиотиков на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синдрома). ВОЗ рекомендует парентеральное введение ампициллина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг 1 раз в день.

В условиях России оптимально в/в введение:
– амоксициллина/клавуланата 40-50 мг/кг  2 раза в день, или – цефотаксима 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) +/- день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, или.

– цефазолина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, илиУ детей, получавших ранее антибиотики – в/в меропенем 20 мг/кг 2 раза в день или, при подозрении на стафилококк – в/в ванкомицин 20 мг/кг2 раза в день.
Тяжелая пневмония. Госпитализация обязательна.

ВОЗ рекомендовал ранее парентеральное введение пенициллина 50 мг/кг 4 раза в день, в настоящее время – внутрь амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 5 дней..

В условиях России оптимально в/в введение с переходом по достижении эффекта на оральный амоксициллин или амоксициллин/клавуланат до общей длительности 5-7 дней:
Дети до 5 лет (опасность гемофилюса типа b): – в/в или внутрь амоксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 раза в день или – в/в (в/м > 2,5 лет) цефотаксим 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) или –  в/в, в/м цефазолин (50 мг/кг/сут 3 раза в день) + аминогликозид (на-пример, гентамицин 6 мг/кг/сут).

Дети старше 5 лет:

– в/в, в/м ампициллин 50 мг/кг 2-3 раза в день или- в/в цефазолин 50 мг/кг 2-3 раза в день.

При отсутствии эффекта: добавить р.о. азитромицин 10 мг/кг/сут (или др. макролид), при подозрении на метициллин-резистентный стафилококк – в/в ванкомицин 40 мг/кг/сут, при подозрении на легионеллез – в/в азитромицин 0,5 г/сут ( >12 лет) или в/в эритромицин 30-50 мг/кг/сут.

Пневмония неосложненная (нетяжелая). Лечение возможно проводить на дому.  ВОЗ рекомендует: р.о. амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 3 дня. В условиях России:
Дети

Источник: http://www.d22d.ru/load/42-1-0-1103

Современные методы лечения пневмонии у детей

Стандарты лечения пневмонии у детей

Современные методы лечения пневмонии у детей Стандарты лечения пневмонии у детей Протоколы лечения пневмонии у детей

Пневмония у детей

Профиль: педиатрический.

Этап: стационар.
Цель этапа: 1. Купирование воспалительного процесса в легких. 2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации, лихорадки, восстановление экскурсии легких, исчезновение локальных физикальных данных в легких, кашля.

Длительность лечения: 21 день.

 

Коды МКБ:

J18 Пневмония без уточнения возбудителя J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера) J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная J21 Острый бронхиолит J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia J15.8 Другие бактериальные пневмонии J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями J17.2 Пневмония при микозах J18.1 Долевая пневмония неуточненная. 

Определение: Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких.

 

Классификация:

1. по возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитами, аспирационная у детей с энцефалопатиями; 2. по форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, крупозная, интерстициальная; 3. по течению: острое, затяжное;4. по тяжести: нетяжелая, тяжелая и очень тяжелая; 5. осложнения: дыхательная недостаточность I-III, легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

Факторы риска:

1. недоношенность; 2. выраженное нарушение питания; 3. иммунодефицитные состояния; 4. недавняя инфекция верхних дыхательных путей; 5. сопутствующие заболевания – кардиопульмонарные, иммунные нарушения, нейромаскулярные нарушения, врожденные аномалия развития; 6. недавняя госпитализация (последние 3 месяца); 7. инородное тело; 8. низкий социально-экономический статус; 9. табачный дым; 10. предпубертатный возраст.

Поступление: экстренное, плановое.

Показания к госпитализации:

Плановой: тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
Экстренной: 1. подозрение на инородное тело; 2. нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания; 3. тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь); 4. выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания, лихорадка более 5 дней); 5. судороги; 6. центральный цианоз; 7. стридор в покое (стеноз II-IV); 8. все дети в возрасте младше 2 месяцев. 

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. Однако рекомендуется для выявления осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии, перикардиального выпота); 2. исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия – всем детям с тахипное или клинической гипоксией; 3. общий анализ крови (6 параметров); 4. общий анализ мочи; 5. ЭКГ; 6. кал на я/глистов. 

Критерии диагностики:

1. кашель; 2. учащенное или затрудненное дыхание:  до 2 месяцев > 60 в минуту; от 2 мес.-12 мес > 50 в минуту; от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту; старше 5 лет более 28 в минуту; 3. втяжение нижней части грудной клетки; 4. лихорадка; 5. кряхтящее дыхание (у младенцев); 6. аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение ого резонанса). 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров); 2. Общий анализ мочи; 3. Кал на я/глистов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование (по показаниям); 2. Исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия – всем детям с тахипное или клинической гипоксией (по показаниям); 3. Холодовые агглютинины для верификации M. Pneumoniae (по показаниям); 4. Исследование на хламидиоз, грибы рода Кандида с изучением морфологии (по показаниям); 5. Бронхоскопия (по показаниям); 6. Компьютерная томография ЭКГ (по показаниям); 7. Чувствительности микробов к антибиотикам (по показаниям); 8. У детей старше 2 лет исследование на Mycoplazma IgM (по показаниям). 

Тактика лечения:

Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии.

Общие мероприятия: Адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание, Купирование лихорадки (> 38,5): парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день, Адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхательной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение дыхания > 70 в минуту).

Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства подавляющие кашель). При наличии астмоидного дыхания – бронхолитическая терапия (например,  сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день в течение5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.  

Антибактериальные препараты:

А. При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов.

При тяжелых формах – внутривенное или внутримышечное введение препаратов.  Б. При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин). В. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Г.

При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются – ацикловир. Д. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель. Е.

При пневмонии грибковой этиологии: итраконазол 5 мг\кг\день в течение 14 дней или амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза 1 раз в день в/в в течение 10-14 дней). 

Тяжелая пневмония:

• До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. • После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально). • Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефалексин (12.5 мг/кг 4 раза в день перорально), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально). • Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней – полный курс лечения. • Если ребенок получил инфекцию в стационаре или была обнаружена инфекция Staphylococcus aureus и/или есть признаки тяжелой стафилококковой инфекции (например, обширная кожная инфекция, абсцессы или инфильтрация мягких тканей) введите клоксациллин (в/м или в/в 50 мг/кг каждые 6-8 часов) и гентамицин в/м (7,5 мг/кг один раз в сутки). После улучшения состояния ребенка продолжайте лечение с помощью орального клоксациллина 4 раза в день в общей сложности в течение 3 недель. 

Очень тяжелая пневмония:

Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. 

Тактика лечения:

• Хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов) до улучшения состояния. Затем орально 4 раза в день в течение 10 дней – полный курс лечения. • или ампициллин (100-400/кг/сутки в/м или в/в дробно) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; • или цефалоспорины II – III поколения (цефотаксим 50мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефалексин 12.5 мг/кг 4 раза в день перорально) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; • или макролиды (азитромицин 10мг на кг 1 день, 5мг на кг в день последующие 4 дня перорально; эритромицин – 12.5 мг/кг 4 раза в день в течение 3 дней перорально, ровамицин 150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней. • Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается поменяйте препарат на гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин орально 4 раза в день в течение 3 недель – полный курс лечения. • Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет. 

Перечень основных медикаментов:

1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг; 2. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл; 3. Эритромици 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл; 4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг; 5. Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе; 6. Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия; 7. Амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг, таблетка; 600 мг, раствор для инъекций во флаконе; 8. Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20 мл; 9. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе; 10. Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп; 11. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе; 12. Гентамицин40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп. 

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.; 2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл; 3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.; 4. Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.; 5. Фаметоксазол 480 мг/5мл, амп; 500 мг, табл.; 6. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл. 7. Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора; 8. Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора; 9. Цефотаксим 500 мг, табл.

Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_stacionare/sovremennye_metody_lechenija_pnevmonii_u_detej/3-1-0-201

Стандарты лечения пневмонии у детей: клинические рекомендации в педиатрии

Стандарты лечения пневмонии у детей

Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.

В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Обратите внимание! Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер – скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:

  1. Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
  2. Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
  3. Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
  4. Иммунитет.

Стандарты лечения в педиатрии

Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внебольничная

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

  • Резкое нарушение обычного поведения;
  • Снижение уровня активного времяпровождения;
  • Крики в ответ на мягкие прикосновения;
  • Сонливость;
  • Отказ от пищи и воды;
  • Избегание света;

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Будьте внимательны! Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

  • Лихорадка;
  • Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;
  • Усиление кашля или одышки;
  • Гипертермия;
  • Увеличение частоты сердечных сокращений;
  • Дыхательная и сосудистая недостаточность;

Особенности при внутрибольничной пневмонии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Рекомендуем также изучить статью о лечении пневмонии у детей.

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Клинические рекомендации и протоколы лечения (скачать)

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться. Кликните, чтобы скачать:

Источник: https://bronhus.com/zabolevaniya/pnevmoniya/deti/lechenie/standarty-klinicheskie-rekomendatsii.html

Пневмония у детей :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Стандарты лечения пневмонии у детей

 Название: Пневмония у детей.

Пневмония у детей

 Пневмония у детей. Острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно – функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью.

Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины.

Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

 Пневмония у детей – острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет.

Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими.

Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Пневмония у детей  В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания.  По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.  С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

 • Очаговой (очагово. Сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5 – 1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально.

Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата.

При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.

 • Сегментарной. С вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
 • Крупозной. С гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
 • Интерстициальной. С инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.  По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений.  Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев.

 По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

 Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка.  Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и тд.  У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже – гемофильная палочка, моракселла и тд Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).  В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.  «Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

 Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

 Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей – срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.  Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.  Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.  Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко – признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

 Вялость. Кашель. Лейкоцитоз. Одышка. Озноб. Рвота. Увеличение СОЭ.

 Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.  Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.  Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

 Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и тд.

 Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и тд ), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.  Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и тд ), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и тд При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.

 Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.

 При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный.

Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

 Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции.

Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=32795

Лечение Детей
Добавить комментарий